发信人: serguy (色鱼|八卦帮之火地晋), 信区: Talking
标 题: 是“天灾”还是“人祸”？看日本轻轨出轨事故是怎么分析问题根因
在公司搞QCC学习的案例，对比起来很寒心啊：
2005年4月25日上午9点18分，兵库县尼崎市一辆快速电车（中国叫轻轨）在转弯时发生事故，七辆车厢中前面五辆出轨，其中最前面两辆撞上铁路旁边的住宅大楼，107人死亡，轻重伤549人，为日本近四十几年来最大的铁路交通事故。
当务之急当然是救人，不过传媒并没有什么“事故无情人有情，救死扶伤奏凯歌”的标题，关心的焦点在“为什么会出事故”上面。
JR的前身是“日本国有铁道株式会社”，由于出现天文赤字，十几年前被分割成几个公司，实行民营化。原来在收支上面有问题，安全面上倒没有什么问题。不仅如此，JR还创造了一种“哟西哟西”的操作方式来确保安全，也就是前面开车的司机和后面押车的车掌对每一个信号，标志都要眼到，手到，嘴到：看见信号，标志，手抬起来指一下，然后嘴里吆喝“哟西”，用这种方法来集中注意力。这种方法现在在日本企业里被广泛应用，以保证安全生产。
那么，这个安全生产的老祖宗，怎么会出了那么大的事故？
其实事故的直接原因很简单：超速。本来那个弯道上速度不能超过70公里，而据事后的测算，事故电车以120公里的速度进入了弯道，这样由于离心力的作用而造成电车的脱轨。
OK，是不是“司机超速酿成车毁人亡惨剧，有关方面提请注意行车安全”的标题就完了？
完不了，司机为什么要超速？为什么能够超速？回答不了这些问题，下次照样有人超速，照样会发生事故。
事故电车在事故前面一站发车时，车掌（日本电车是两个人运行，前面开车的叫“运转手”，后面押车的叫“车掌”）向控制中心报告过发生了停车时超过了停车线8米的事故。电车因此倒了车，耽误了发车时间。那么很可能是运转手为了抢回时间而超了速。
可是事后的调查表明，超线不是8米，而是60米！
车掌说了谎，他为什么要说谎？
车掌交待是帮运转手说谎？运转手为什么要说谎？仅仅是由于个人品质问题？
不是，所有的人都反映运转手人品没问题，工作态度也不错，就是开车时间不长，才十一个月，发生过三次超速事件。
为什么有那么多超速事件？是不是人人都在超速？为什么要超速？
接下来的调查结果就骇人听闻了，JR的内部时间表是精确到秒的！而那个时间表则完全是闭门造车的产物—不可能做到，要做到只有超速。否则肯定会晚点。
晚了点会发生什么事？--要知道上下班高峰时间电车间隔是三分钟，有一班车晚了点，势必象雪崩似的全线乱套，所以，点是万万不可晚的。
晚了点怎么办？--会受到严厉的处罚。
怎么样的处罚？--轻则停岗“再教育”，屡犯者调岗。
怎么个“再教育”法？--写检查加上扫厕所之类的变相人格侮辱。
到这时候，运转手为什么撒谎，为什么超速的答案就全出来了：他害怕，他不想承担晚点的责任。
那么，是不是运转手想提速就能提速，有没有限制速度的硬件设施？回答是有的，可以在铁轨下面埋设速度监视器，在列车超速的情况下强行降低列车的速度。那么为什么不用？答案很简单，采用最新型的速度监视器需要几十亿日元的投资。JR西日本好不容易在民营化以后扭亏为盈，还没有哪个资金余力。
到这时候，事故的原因就很清楚了。这不是一起偶然的事故，而是一起迟早会发生的事故。JR西日本也不得不承认，造成事故的原因是企业的经营方针，管理方法引起的。民营化以后，公司的全部目标就是扭亏为盈。把营业额，利润率放在了最前面，忽视了安全，以至酿成了如此大的惨剧。就是说，列车出轨事故，并非“天灾”，而是“人祸”。
转自：《冰眼看日本》，作者：俞天任
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发信人: zcage (地狱之火), 信区: Talking
标 题: Re: 是“天灾”还是“人祸”？看日本轻轨出轨事故是怎么分析问题
JR 西日本 好几个高管被判刑了。
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